miércoles, 26 de julio de 2017

¿Es efectiva la Atención Temprana o está sobreestimada?

    “Las técnicas de estimulación temprana son políticamente correctas, pero no muestran una efectividad suficiente para hacer aconsejable su aplicación como un procedimiento preventivo válido”. Prats-Viñas, José M. Neuropediatra.



Estamos llenos de estudios que aparentemente demuestran las bondades de las intervenciones tempranas, lo que puede llevar a pensar erróneamente que no hacen falta más pruebas e investigación porque es algo que ya se da por supuesto.

Por desgracia cuando uno empieza a revisar con una actitud crítica se da cuenta que muchas de las conclusiones de los artículos simplemente subrayan las creencias y buenos deseos de los investigadores.

Muchos de los estudios publicados presentan grandes fallos como para hacer semejantes generalizaciones. Los números de casos estudiados son pequeños, hay fallas metodológicas, no se aclaran las limitaciones, las variables establecen débiles correlaciones, se citan otros estudios y meta-análisis de baja calidad o estudios muy antiguos de otros países, etc.

A pesar de todo ello en las conclusiones de los estudios se quiere transmitir una positividad tranquilizadora. Resulta difícil para las personas que buscan una mayor efectividad de las intervenciones, lejos de la complacencia de muchos psicoterapeutas con sus intervenciones tradicionales, no llamar a la prudencia y a un cambio en la forma de atender a la infancia.

Una de las asignaturas pendientes de la Atención Temprana es aumentar los recursos en la investigación de calidad y no a las presentaciones de caso único en los congresos que conmueven emocionalmente a los presentes, pero que no arrojan excesiva luz sobre los colectivos que atendemos. Aplaudirnos los unos a los otros nos ayuda a sobrellevar las enormes dificultades de nuestro trabajo y a pensar que estamos ayudando, pero no deja de ser un auto-engaño.

La informatización y la toma de datos durante toda la intervención, así como años después de abandonar la Atención Temprana, se vuelve vital para saber qué pasa con esos niños a día de hoy y en el futuro. Si no hacemos esto, ¿cómo saber si lo que hacemos con ellos es realmente efectivo o un bálsamo ficticio de corto recorrido?

Tanto la psicoterapia como la educación infantil necesitan incorporar pruebas científicamente validadas con una buena calidad de la evidencia. No citando estudios no controlados o la palabra de psicólogos, psicoanálistas y pedagogos famosos que nos dan la razón en nuestras creencias.

En esto hay que incidir que hay evidencia científica de la baja fiabilidad del juicio profesional. Los profesionales a menudo contradicen sus propios juicios previos cuando se les da los mismos datos en diferentes ocasiones. Y la experiencia en el trabajo no parece reducir este problema, somos influidos por los estados de ánimo y factores irrelevantes. Y eso sin contar los sesgos y errores cognitivos.

Si uno quiere ser honesto, y busca información científica de calidad, nos vamos a estudios con suficiente potencia, y estos nos matizan bastante los resultados de la educación infantil y de la Atención Temprana.

Por ejemplo, los que salen más beneficiados de ir a las escuelas infantiles no es el grueso de la población, sino aquellos que tienen desventaja familiar. A mayores dificultades familiares y sociales más beneficio el ir a la escuela infantil. Pero ojo, esto no dice que TODOS los niños van a tener grandes beneficios de ir a estos centros.

Los estudios dicen que las escuelas infantiles tienen que ser de altísima calidad y los profesionales con gran formación. Esto es porque una guardería o una escuela infantil si no tiene a los mejores resulta perjudicial para los niños. Lo que sabemos es que lo mismo que tener malos padres, tener profesionales con poca formación y con pocas habilidades educativas y de crianza perjudica a los niños.

Para los niños menores de 2 años, la Atención Temprana a domicilio parece tener mejores resultados que la atención en gabinetes y en las escuelas de pre-escolar. Esto es algo que hay que empezar a mover en la Atención Temprana: las visitas a domicilio, grabar en vídeo las interrelaciones padres-hijo y ayudarles con su análisis a cambiar sus patrones relacionales.

Datos del NICHD americano (National Institute of Child Health and Human Development) indican que más horas de atención a los niños en los centros se asocian a relaciones más conflictivas, a hábitos de trabajo más pobres y a habilidades sociales más pobres. En un seguimiento longitudinal (estudiando a los mismos niños a lo largo de los años) se encontró evidencia de que el cuidado infantil temprano se asocia tanto a ventajas como a desventajas.

El pasar más horas en los centros infantiles parecía conllevar desventajas socioemocionales y ventajas académicas. Esto implica que hay que discernir qué solución es mejor a cada niño según su situación bio-psico-social. Los estudios reflejan que cuando más dificultades tiene la familia, más efecto positivo tiene la escuela infantil, aunque para los niños con mejores ambientes familiares puede ocurrir lo contrario.

La normalización social de llevar a todos los niños a las guarderías y escuelas infantiles desde los 6 meses de edad quizás necesite de más investigación. Un problema que tenemos es que habría que evaluar las capacidades y necesidades de los padres. Pero, ¿cómo saber qué padres tienen mayor talento y capacidad para la crianza de los que no? No se hacen exámenes de capacitación para ser padre o madre, pero esto nos otorgaría en A.T. una gran ayuda para prevenir problemas que después con 4 y 5 años resultan ya difíciles de reconducir. Una solución es que la Atención Temprana preventiva comience desde el embarazo y que los padres reciban información sobre las dificultades que se pueden ir presentando con los niños. Con lo cual la formación temprana se presenta como mejor intervención que la terapéutica, que se realiza cuando el problema ya está asentado.

Otra de las cuestiones que hay que seguir investigando es hasta cuando llega el impacto de la Atención Temprana. Hay que hacer estudios sobre el desvanecimiento de la intervención. En algunos casos, las mejoras terminan en cuento dejan de recibir ayudas los padres. En otros, los beneficios llegan hasta los 11 años.

Nos estamos haciendo buenos en la detección de dificultades con protocolos y escalas que se aplican en los centros de salud y en el colegio. Pero no está tan claro de quienes se benefician más, entre los que están en el grupo de más dificultades, y quienes son refractarios a las intervenciones fracasando todas las medidas.

Hay estudios de genética en el que parece que determinados polimorfismos genéticos moderan el efecto de la calidad del cuidado infantil. Se observa que algunos niños no reaccionan de igual manera a los cuidados de calidad y presentan mayores problemas de comportamiento a pesar de que los padres o los profesores les tratan bien. Esto choca con las teorías psicoanalíticas de la “madre suficientemente buena” y los estudios del apego. No parece que sea tan fácil como indican muchos teóricos.

Las asociaciones entre ambiente y genética son complejas, pero en un reciente estudio, Belsky y Ijzendoor, hablan de un continuo de susceptibilidad a la crianza debido a la genética. Mecanismos neurológicos subyacentes estarían mediando en la susceptibilidad diferencial a las influencias ambientales, como, por ejemplo: el sesgo hacia los factores positivos y negativos de las señales emocionales, los procesos cognitivos como la rumiación, la sensibilidad hacia las recompensas, o procesos fisiológicos que incluyen la reactividad al estrés o funcionamientos del cerebro entre el hipocampo y amígdala, o incluso la metilación del ADN.

La susceptibilidad diferencial a las influencias ambientales es un marco conceptual en el que se piensa que en la Naturaleza varía la plasticidad del desarrollo de los individuos, porque resulta en que todos los individuos no estén comprometidos si hay una falta de concordancia entre los genes y el ambiente en el que se desarrollan. Desde el punto de vista evolutivo, si el ambiente cambia rápido y se convierte en distinto, entonces los niños menos sensibles a la educación de sus padres tienen cierta ventaja, porque no desarrollan esos rasgos o aprendizajes que tratan los padres de inculcar cuando ya no son válidos para el entorno actual.

En palabras claras, la Naturaleza no pondría todos los huevos en la misma cesta y no todos tendríamos la misma facilidad de poder mejorar a pesar del esfuerzo invertido. La gran variabilidad individual es una característica de la vida y que imposibilita que seamos iguales.

Por lo tanto, aunque los niños más graves se benefician más de las intervenciones, también hay niños poco maleables o plásticos cerebralmente a estas mismas intervenciones, por lo que su mejora puede ser nula. Esto da lugar a niños resistentes al cambio educativo, para lo bueno y para lo malo.

Incluso a pesar de que los niños se desarrollan mejor en buenas guarderías, los niños que acuden a estos sitios presentan mayor agresividad. Los factores que lo agravan son: la dosis de guardería en horas, los días y meses antes de ir al colegio y el tipo de funcionamiento de la guardería: pequeños grupos o más grandes, etc.

Del concepto de plasticidad, como el de resiliencia, se ha abusado atribuyéndole un poder mágico de recuperación y para ilustrarlo, en los medios de comunicación, se presentan casos extremos como recuperaciones milagrosas. Esto no sirve para la gran mayoría, porque esos milagros se dan muy pocas veces en la vida real. Se sabe que ante una lesión cerebral el intento de reparación del cerebro es más rápido en los primeros 6 meses, descendiendo paulatinamente durante los siguientes años. Pero la regla es que cuando más tiempo pasa, más difícil es que ocurran cambios en el cerebro que solucionen ese problema.

Dado que ser profesional y tener mucha experiencia no es sinónimo de acertar o de tomar buenas decisiones, los servicios de salud deben de empezar a utilizar algoritmos para cruzar datos biomédicos, educativos y sociales. Datos como padres con puntuaciones bajas en el lenguaje, baja inteligencia, pocas capacidades para el cuidado, enfermedades genéticas familiares, enfermedad mental, antecedentes policiales, rendimiento académico, etc. son cruciales para saber dónde y con quién hay que dedicar más esfuerzo y dosis de intervención. No olvidemos que tratamos de proteger a los niños de ambientes perjudiciales y que prevenir es mejor que intentar curar.

Los profesionales fallan y fallan mucho, puedes sentar a psicólogos, psiquiatras y psicomotricistas reputados y con experiencia en una mesa y cada uno decir un diagnóstico y un pronóstico totalmente diferente. Un algoritmo puede tener muchas más variables en cuenta y consultar bases de datos gigantescas, lo que le hace superior a la hora de hacer su trabajo.

Otro asunto es que alrededor de la Atención Temprana hay muchas psicoterapias. Y a pesar de que la terapia suele arrojarse el mérito de mejorar a los niños, no parece ser que tengan tanta influencia. Se sabe que el mayor cambio registrado en la terapia lo provoca la vida, eso es fuera de los gabinetes, y que en el caso de los niños no somos capaces de saber si sus mejoras son debidas por la intervención o por la maduración del niño. Fenómenos como la regresión a la media, por el mero paso del tiempo, y efectos placebo están presentes siempre.

Desde mi punto de vista, que es una perspectiva ecológica, situar el enfoque en el contexto, da argumentos suficientes para priorizar las intervenciones educativas y sociales sobre las psicoterapéuticas generalizadas.

Los estresores sociales, la falta de información, la falta de empleo, de formación pragmática para la resolución de problemas, la discriminación racial, de género, el aislamiento social, la escasa presencia de los padres en casa, la inmigración, los barrios conflictivos o no adaptados a las necesidades de los niños, etc. son los elementos que están condicionando de forma más real y amenazante a las personas, mucho más que las propias patologías, trastornos del desarrollo o los problemas mentales.

Debemos pensar si necesitamos más psicólogos y psicomotricistas terapéuticos para atender la patología que genera una sociedad hostil para la infancia y las personas o cambiar la sociedad para que la gente no enferme a través de la prevención e intervenciones socioeducativas.

Dado el actual desarrollo de las terapias, donde las famosas guías clínicas APA y NICE pueden contradecirse, los conflictos de intereses de las farmacéuticas o de las escuelas de psicoterapia que mueven mucho dinero en cursos de formación y acreditación, junto a las duras controversias sobre la replicabilidad de los estudios de psicología… pienso que nos urge a apostar por mejorar las instituciones escolares. Y revalorizar la gran importancia de los maestros, pues son los que dan atención directa en el día a día a los niños, tengan estos problemas o no.

La prevención y las intervenciones socioeducativas se postulan como las mejores intervenciones, porque una vez iniciados los problemas o las enfermedades, tienden a cronificarse y conllevan pocas mejoras en relación a las inversiones económicas realizadas con las psicoterapias y los psicofármacos. Muchas quejas de los padres se refieren sobre todo a la brevedad de las consultas en psicología clínica o la poca generalización de los resultados de los tratamientos a otros contextos.

Si sumamos los potenciales efectos secundarios de las psicoterapias y el alto coste de los profesionales para las familias o el erario público. Es de derecho que la escuela deba reclamar, nuevos recursos materiales y personales, para atender a los niños con necesidades educativas especiales y no especiales, con la menor carga de efectos secundarios y la mayor eficacia posibles, aumentando el nivel de integración y llegando a sensibilizar a padres y niños en la convivencia y entendimiento de los padecimientos humanos, previniendo la estigmatización.

Por lo tanto, aunar escuela, Atención Temprana e investigación es un imperativo ético para con las generaciones futuras.

domingo, 16 de julio de 2017

Por una Atención Temprana 100% pública

Porque al que tiene se le dará y tendrá en abundancia; pero al que no tiene incluso lo que tiene se le quitará”. San Mateo


Las oportunidades generan nuevas oportunidades
Las dificultades generan nuevas dificultades 
      
En todos los países se va avanzando en políticas que protegen a la infancia. En nuestro entorno se ha aprobado un decreto que regula la Atención Temprana y a contrarreloj. que está en fase de implantación.



El problema reside en cuadrar los siempre limitados presupuestos económicos con los resultados. Hay muchas formas posibles de organizar los recursos educativos y sanitarios, pero podemos resumirlos en: centros públicos, centros concertados y centros privados. 



Lamentablemente cada vez más se externalizan las atenciones públicas hacia centros privados que son concertados bajo unos precios y condiciones, con el hándicap de que siendo empresas privadas tienen que dar un servicio público.

Esto conlleva ventajas y desventajas para ambas partes. Los privados al concertar se protegen de la competencia yendo en contra de la libre competencia, pues solamente ellos pueden dar el servicio, y la administración al apretar en los precios y no tener funcionarios y locales que pagar, les sale más barato.  Todo el mundo gana o pierde según su tamaño y circunstancias para ser habilitado como centro privado autorizado. Añadimos facilidad de despido y cierta vigilancia pública.

En mi opinión, debe haber libertad para múltiples formas de atención. La gente que quiera y que pueda costearse un centro privado que tenga esa posibilidad. 

Pero hay algo más de fondo y que si queremos garantizar una igualdad social mínima, la Atención Temprana no debería estar mayoritariamente a cargo de empresas privadas o concertadas, ya que estas tienen que conciliar la rentabilidad económica con la prestación pública. Y estamos hablando de la infancia...

Para cualquier empresa, la supervivencia o el hacer dinero, depende de ajustar precios y gastos e incluso de seleccionar los clientes más adecuados, puesto que algunos clientes pueden representar perdidas o daños a la imagen del negocio.

En la Atención Temprana dejar la intervención mayoritariamente en un modelo privado es un error social. El dinero público es limitado, lo costeamos todos a través de los impuestos que pagamos, y tiene que maximizarse su inversión. No debería estar encima de la mesa la rentabilidad económica privada junto a las terapias de los niños y esto es imposible de solventar para cualquier centro privado.

Hay que tener en cuenta que si construimos un modelo social y universal gratuito, entonces no podemos dejar en manos privadas su gestión. Por experiencia, sé que hay familias que tienen difícil encaje en los centros privados por múltiples motivos.

Muchos de los que más necesitan la intervención son las familias que más complicado tienen que sean mantenidos en el tiempo por el centro privado de Atención Temprana: porque faltan con frecuencia a las sesiones, no pagan o se retrasan frecuentemente, porque hacen requerimientos judiciales a los profesionales ante el juez, porque interponen denuncias a los centros por cualquier motivo, porque son familias desestructuradas y en riesgo de exclusión social que poden difícil la intervención, por actitudes agresivas, por casos de violencia de género y maltrato, o porque los padres tienen enfermedad mental grave y desconciertan con sus reacciones a los terapeutas de niños y a otros clientes, etc. Son portadores de multitud de problemas en los que van enredando a las personas que tratan de ayudarles.

Una red privada de Atención Temprana puede derivar en que determinados casos pasen de centro en centro sin recibir una atención adecuada. ¿Quién quiere atender casos que le pueden causar perjuicios con el trabajo que le da de comer? ¿Quién y cómo va a tratar estos casos desde un centro privado que necesita unas determinadas horas cumplidas para alcanzar la rentabilidad? ¿Se implicará o dejará pasar el tiempo? ¿Les derivará a otro centro? ¿Desencadenaremos un efecto bola de nieve?

Si ha de construirse una red de Atención Temprana nueva a cargo de los presupuestos del Estado, esta debe ser pública 100% e incardinada en la Escuela pública. Tenemos ya los centros escolares, que es donde más tiempo pasan estos niños y donde los maestros necesitan más ayuda y a donde cada día acuden los padres y preguntan a los profesores qué tal van sus hijos. Este es el principal campo de batalla.

¿No es dotar de Atención Temprana, física y permanente en los colegios, racionalizar los recursos y hacerlos más eficientes? Centralizar la atención de los profesionales en la escuela es una forma de disminuir la fragmentación de los recursos y de las comunicaciones de los profesionales.

Cuando hablamos de la Atención a la Infancia no podemos estar hablando de la rentabilidad de los negocios sino de crear un ecosistema 100% optimizado para todos los ciudadanos, especialmente para aquellos que por sus circunstancias hacen más difícil que se les ayude por el conocido “efecto Mateo”, sabemos que los recursos no van a los que más lo necesitan: 

Los que mejor están mejor aprovechan los recursos y obtienen más ayudas y los que peor están van acumulando fracasos y nuevas dificultades desenganchándose de las ayudas, perdiendo oportunidades sociales y perpetuando la marginalidad y el sufrimiento. Estas personas salen perjudicadas hasta en los diagnósticos psicológicos clínicos.

Un modelo de Atención Temprana realmente público 100% ayuda a disminuir la discriminación pública y los pre-juicios privados, sino lo que hacemos es institucionalizar las desigualdades con el perjuicio social futuro, que aumentará la brecha entre la gente pobre sin oportunidades y la gente que se sitúa por encima del umbral de la pobreza.